Что такое внутриматочные синехии?

Внутриматочные синехии (синдром Ашермана) — это патологические соединительнотканные сращения (спайки) между стенками полости матки, которые частично или полностью её obliterate (закрывают). Эти образования состоят из фиброзной (рубцовой) ткани, реже — из мышечной. Они нарушают нормальную анатомию и функцию эндометрия (слизистой оболочки матки), что может стать причиной серьёзных гинекологических проблем.

Впервые это состояние было подробно описано в 1894 году немецким гинекологом Генрихом Фричем, а термин «синдром Ашермана» закрепился после публикаций израильского гинеколога Джозефа Ашермана в середине XX века. Синехии механически препятствуют нормальному отторжению и росту эндометрия, а также могут блокировать выход менструальной крови и имплантацию оплодотворённой яйцеклетки.

Виды и классификация внутриматочных синехий

Синехии классифицируют по нескольким параметрам, что важно для определения тактики лечения и прогноза.

1. По степени распространения (классификация Европейского общества гинекологической эндоскопии)

  • I степень (лёгкая): Тонкие, нежные синехии, которые легко разрушаются кончиком гистероскопа. Устья маточных труб свободны.
  • II степень (средняя): Единичные, плотные синехии. При их рассечении видны неизменённые стенки матки. Устья труб могут быть частично закрыты.
  • III степень (тяжёлая): Множественные плотные синехии. Полость матки частично obliterated. При рассечении одной спайки сразу видна следующая. Устья труб закрыты.

2. По гистологическому строению

  • Лёгкие (плёнчатые): Состоят из базального слоя эндометрия, легко рассекаются.
  • Средней плотности (фиброзно-мышечные): Покрыты эндометрием, при рассечении кровоточат.
  • Плотные (соединительнотканные): Состоят из плотной соединительной ткани, не кровоточат при рассечении, трудно поддаются разрушению.

3. По локализации

  • Центральные (расположены по центру полости).
  • Периферические (расположены ближе к стенкам, могут захватывать устья маточных труб).
  • Внутриматочные сращения в области внутреннего зева (часто приводят к полному заращению нижней части полости).

Где встречается и каковы причины?

Основная причина формирования внутриматочных синехий — травма базального слоя эндометрия. Чаще всего это происходит в следующих ситуациях:

  1. Механическое повреждение после родов или абортов (особенно на поздних сроках или при выскабливании на фоне воспаления). Это самая частая причина (до 90% случаев).
  2. Хирургические вмешательства в полости матки: миомэктомия, конизация шейки матки, метропластика, удаление полипа или остатков плаценты.
  3. Воспалительные заболевания (хронический эндометрит), в том числе туберкулёзный.
  4. Замершая беременность, после которой проводилось выскабливание.
  5. Внутриматочные контрацептивы (спирали), особенно при длительном ношении или на фоне воспаления.

После травмы запускается процесс избыточного образования фиброзной ткани, аналогичный образованию рубца на коже. Стенки матки, лишённые нормального эпителия, в процессе заживления «склеиваются» между собой, формируя синехии.

Симптомы и диагностика

Главные симптомы связаны с нарушением менструальной функции и репродукции:

  • Гипоменорея или аменорея: Скудные месячные или их полное отсутствие (при полном заращении полости).
  • Циклические боли внизу живота в дни ожидаемой менструации (при скоплении крови в матке выше уровня спаек — гематометра).
  • Бесплодие или привычное невынашивание беременности (синехии мешают имплантации эмбриона, занимают объём полости, служат причиной неразвивающейся беременности).

«Золотым стандартом» диагностики является гистероскопия — осмотр полости матки с помощью тонкого оптического прибора. Это одновременно и диагностическая, и лечебная процедура. Из дополнительных методов используют УЗИ матки (особенно в первую фазу цикла), гистеросальпингографию (рентген с контрастом) и соногистерографию (УЗИ с введением стерильного раствора).

Лечение и прогноз

Единственный эффективный метод лечения — хирургическое рассечение синехий под визуальным контролем (гистероскопический адгезиолизис). Операция малотравматична, проводится через естественные пути без разрезов. После рассечения спаек крайне важно предотвратить их повторное образование и восстановить нормальный эндометрий. Для этого применяют:

  • Введение в полость матки специальных гелей или установку внутриматочного баллона/катетера на несколько дней, которые механически разделяют стенки.
  • Длительную (2-3 менструальных цикла) циклическую гормональную терапию эстрогенами и гестагенами для стимуляции роста эндометрия.
  • Контрольную гистероскопию через 1-2 месяца для оценки состояния полости.
  • Лечение сопутствующего хронического эндометрита (антибиотики, физиотерапия).

Прогноз зависит от степени тяжести процесса. При лёгких формах восстановление фертильности достигает 70-90%. При тяжёлых, с полным заращением полости и повреждением базального слоя эндометрия, даже после успешной операции вероятность наступления беременности снижается, а риски осложнений (неправильное прикрепление плаценты, преждевременные роды) возрастают.

Частые вопросы по теме

1. Можно ли забеременеть при внутриматочных синехиях?

Беременность возможна, особенно при лёгких формах, но риски невынашивания, замершей беременности, патологического прикрепления плаценты и кровотечений очень высоки. Поэтому планировать беременность рекомендуется только после хирургического лечения и подтверждения восстановления полости матки.

2. Как проводится операция по удалению синехий?

Операция называется гистероскопическим адгезиолизисом. Под общим наркозом в полость матки вводят гистероскоп с камерой и мини-инструментами (ножницами, щипцами или электродом). Под контролем зрения хирург аккуратно рассекает спайки, восстанавливая нормальную анатомию полости.

3. Какие могут быть последствия, если синехии не лечить?

Помимо стойкого бесплодия и нарушения менструального цикла, нелеченные синехии могут приводить к развитию гематометры (скоплению менструальной крови в матке) с риском инфицирования (пиометра, эндометрит), усилению болей, а также к осложнениям при возможной беременности (выкидыш, предлежание плаценты).

4. Могут ли синехии образоваться снова после операции?

Да, рецидив — основная проблема лечения, особенно при тяжёлых формах. Риск повторного образования спаек достигает 30-60%. Именно для его предотвращения и применяют послеоперационное введение барьеров (гелей, баллона) и гормональную терапию.

5. Какие есть альтернативы гистероскопии для диагностики?

Основной неинвазивный метод — УЗИ органов малого таза, особенно в начале цикла. Более информативна соногистерография (УЗИ с введением физраствора). Гистеросальпингография (рентген) также может выявить дефекты наполнения полости, но гистероскопия остаётся наиболее точным методом, позволяющим сразу перейти к лечению.

Источники