Что такое кульдоцентез в гинекологии?

Кульдоцентез — это диагностическая манипуляция в гинекологической практике, представляющая собой пункцию (прокол) заднего свода влагалища с целью получения содержимого из прямокишечно-маточного углубления (дугласова пространства) брюшной полости. Это пространство является самой нижней точкой брюшной полости у женщин, куда при различных патологических состояниях стекает свободная жидкость: кровь, гной, серозный или воспалительный экссудат.

Процедура относится к малоинвазивным вмешательствам и выполняется для уточнения диагноза в ситуациях, когда неинвазивные методы (УЗИ, анализы крови) не дают однозначного ответа, особенно при подозрении на острую хирургическую патологию.

Кульдоцентез — это пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища с целью получения жидкости для анализа или уменьшения её скопления.

Анатомическое обоснование процедуры

Задний свод влагалища — это углубление между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки. Он непосредственно прилегает к дугласову пространству брюшной полости, что делает его наиболее удобным и безопасным доступом для пункции без необходимости проникать через переднюю брюшную стенку.

Основные показания к проведению кульдоцентеза

Процедура проводится по строгим показаниям, чаще всего в условиях стационара при неотложных состояниях:

  • Подозрение на внематочную (трубную) беременность с разрывом трубы или трубным абортом. Это одно из главных показаний. При разрыве маточной трубы кровь изливается в брюшную полость и скапливается в дугласовом пространстве. Получение при пункции темной несворачивающейся крови является прямым подтверждением диагноза и показанием к экстренной операции.
  • Подозрение на апоплексию (разрыв) яичника. При кровоизлиянии в яичник или его разрыве также происходит внутрибрюшное кровотечение.
  • Диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза (пельвиоперитонит). При гнойных процессах (например, при разрыве пиосальпинкса — гнойной трубы) в дугласовом пространстве может скапливаться гной. Получение гнойного содержимого подтверждает диагноз.
  • Подозрение на разрыв кисты яичника. Позволяет определить характер содержимого кисты (серозное, геморрагическое), попавшего в брюшную полость.
  • Асцит неясного происхождения (скопление свободной жидкости в брюшной полости) для забора образца на цитологическое и бактериологическое исследование.
  • Введение лекарственных препаратов (например, антибиотиков) непосредственно в очаг воспаления, хотя сегодня это применяется реже.

Как проводится процедура кульдоцентеза?

Манипуляция выполняется врачом-гинекологом в условиях малой операционной или перевязочной с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

  1. Подготовка. Пациентка располагается в гинекологическом кресле. Проводится обработка наружных половых органов и влагалища антисептическим раствором.
  2. Обезболивание. Как правило, используется местная анестезия (инфильтрация тканей заднего свода раствором анестетика, например, лидокаина). В некоторых случаях процедуру могут проводить под кратковременным внутривенным наркозом.
  3. Пункция. Врач обнажает задний свод влагалища с помощью зеркал, фиксирует его пулевыми щипцами и производит прокол специальной длинной пункционной иглой, присоединенной к шприцу. Игла направляется строго по средней линии, чтобы избежать повреждения сосудов и прямой кишки.
  4. Аспирация содержимого. Врач тянет поршень шприца, аспирируя (отсасывая) содержимое дугласова пространства.
  5. Извлечение иглы и обработка. После извлечения иглы место прокола обрабатывается антисептиком. Как правило, наложение швов не требуется.

Полученная жидкость немедленно отправляется на визуальную оценку и лабораторное исследование (цитология, бактериология, определение характера крови).

Интерпретация результатов

  • Серозная, прозрачная жидкость: может указывать на асцит, часто негинекологического происхождения (например, при заболеваниях печени).
  • Свежая алая кровь, которая сворачивается: чаще всего говорит о травматическом повреждении сосуда во время пункции (так называемая «травматическая кровь»).
  • Темная, «шоколадная», несворачивающаяся кровь: классический признак внутрибрюшного кровотечения, чаще всего при прервавшейся внематочной беременности или апоплексии яичника.
  • Гной: свидетельствует о наличии гнойного воспалительного процесса в малом тазу (пельвиоперитонит).
  • Содержимое, похожее на «кофейную гущу»: может быть при разрыве эндометриоидной кисты.
  • Отсутствие аспирата («сухой» прокол): не исключает диагноза, но делает его менее вероятным.

Противопоказания, риски и осложнения

Противопоказания: выраженное ожирение, опухолевые процессы в области заднего свода, резкая деформация свода, острые инфекционные заболевания влагалища и шейки матки, общее тяжелое состояние пациентки.

Возможные осложнения (встречаются редко при правильной технике):

  • Прокол стенки прямой кишки.
  • Повреждение сосудов с развитием гематомы или усилением кровотечения.
  • Инфицирование (перитонит).
  • Прокол матки или придатков, если они фиксированы в дугласовом пространстве спайками.

Актуальность кульдоцентеза сегодня

С широким внедрением трансвагинального УЗИ, лапароскопии и высокоточных лабораторных тестов (например, определение бета-ХГЧ) диагностическая значимость кульдоцентеза несколько снизилась. Лапароскопия, будучи также инвазивным методом, позволяет не только диагностировать, но и сразу провести лечебное вмешательство (например, остановить кровотечение).

Тем не менее, кульдоцентез остается ценным методом в арсенале гинеколога, особенно в условиях недостаточной оснащенности медицинского учреждения или при необходимости быстрого принятия решения о необходимости экстренной лапаротомии (полостной операции). Это относительно простая, быстрая и информативная процедура, которая может спасти жизнь пациентке при внутреннем кровотечении.

Источники