Что такое ОМС: расшифровка и суть системы

ОМС — это аббревиатура, которая расшифровывается как Обязательное Медицинское Страхование. Это ключевой элемент системы здравоохранения Российской Федерации, созданный для обеспечения конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь.

В отличие от добровольного страхования (ДМС), которое человек покупает самостоятельно для получения расширенного сервиса, ОМС является всеобщим и обязательным для всех граждан РФ, а также для постоянно или временно проживающих на территории страны иностранцев. Финансирование системы происходит за счёт страховых взносов, которые работодатели уплачивают за своих сотрудников, а за неработающее население (детей, пенсионеров, безработных) взносы перечисляет государство.

Основная цель ОМС — гарантировать гражданам получение необходимой медицинской помощи за счёт накопленных средств и обеспечить финансовую устойчивость медицинских учреждений.

Как работает система ОМС: ключевые участники

Система построена на трёхсторонних отношениях между:

  • Страхователями: за работающих граждан — это работодатели; за неработающих (дети, пенсионеры) — органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.
  • Страховыми медицинскими организациями (СМО): это компании, имеющие соответствующую лицензию. Они аккумулируют средства, выдают застрахованным лицам полисы ОМС и оплачивают оказанную им медицинскую помощь лечебным учреждениям. Гражданин вправе выбрать любую СМО, работающую в его регионе.
  • Медицинскими организациями: это поликлиники, больницы, стационары, которые имеют договор со СМО и оказывают услуги в рамках программы ОМС.

Управляет всей системой и контролирует распределение средств Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) и его территориальные отделения (ТФОМС).

Что входит в программу ОМС (базовая программа)

Объём медицинской помощи, на которую может рассчитывать владелец полиса ОМС, определяется базовой программой обязательного медицинского страхования. Она является единой для всей территории России и включает:

  1. Первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую.
  2. Скорая медицинская помощь (за исключением специализированной санитарно-авиационной эвакуации).
  3. Специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная, при:
    • Инфекционных и паразитарных болезнях (за исключением заболеваний, передаваемых половым путём, туберкулёза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретённого иммунодефицита).
    • Новообразованиях.
    • Болезнях эндокринной системы.
    • Болезнях нервной системы.
    • Болезнях системы кровообращения.
    • Болезнях органов дыхания.
    • Болезнях органов пищеварения.
    • Болезнях мочеполовой системы.
    • Беременности, родах, послеродовом периоде и абортах.
    • Травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин.

В рамках программы предоставляются бесплатно: приём у врачей-специалистов, диагностические исследования (анализы, УЗИ, рентген, МРТ и КТ по направлению врача), стационарное лечение, вакцинация согласно национальному календарю прививок, экстренная помощь и многое другое.

Что НЕ покрывает полис ОМС?

Важно понимать, что бесплатная медицина по ОМС не означает, что абсолютно все медицинские услуги предоставляются без оплаты. За счёт средств ОМС не оплачиваются:

  • Медицинские услуги, не включённые в базовую программу (например, косметология, некоторые виды стоматологического протезирования).
  • Лечение заболеваний, передающихся половым путём, туберкулёза и ВИЧ (они финансируются из других бюджетных источников, но также для пациента бесплатны).
  • Обследования и лечение в частных клиниках, не вступивших в систему ОМС.
  • Применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующие перечни, при амбулаторном лечении (в стационаре лекарства предоставляются бесплатно).
  • Создание индивидуальных ортопедических изделий (очки, слуховые аппараты).
  • Процедуры по желанию пациента без медицинских показаний.

Как получить полис ОМС и пользоваться им

Для получения медицинской помощи по системе ОМС необходимо иметь полис обязательного медицинского страхования. Это документ единого образца (сейчас это пластиковая карта или бумажный бланк), подтверждающий ваше право на услуги.

Чтобы получить полис, нужно обратиться в любую страховую медицинскую организацию (СМО), участвующую в системе ОМС в вашем регионе, с паспортом и СНИЛС. Полис выдается бесплатно и бессрочно (для граждан РФ). С ним вы можете обратиться в любую государственную или муниципальную поликлинику, к которой прикреплены, или в любое медучреждение на территории России при необходимости экстренной помощи.

Таким образом, ОМС — это фундаментальный социальный институт, который делает базовую медицинскую помощь доступной для каждого. Зная свои права и рамки действия полиса, гражданин может эффективно пользоваться этой системой.

Источники