Печеночная энцефалопатия у взрослых: симптомы и лечение

Что такое печеночная энцефалопатия?

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) — это комплекс потенциально обратимых нервно-психических нарушений, возникающих вследствие острой или хронической печеночной недостаточности. Состояние развивается, когда поврежденная печень не может эффективно очищать кровь от токсичных веществ, в первую очередь аммиака. Эти токсины попадают в мозг, нарушая работу нейронов и приводя к расстройствам сознания, поведения, интеллекта и двигательным нарушениям.

ПЭ не является самостоятельным заболеванием, а всегда служит грозным осложнением другой патологии печени. Она может протекать остро (чаще при массивном некрозе печени) или хронически (при циррозе), быть явной или минимальной (латентной, которую выявляют только специальными тестами).

Причины и механизм развития

Основная причина — тяжелое поражение печени, приводящее к ее функциональной недостаточности. Ключевые заболевания-провокаторы:

• Цирроз печени любой этиологии (алкогольный, вирусный, билиарный и др.) — самая частая причина хронической ПЭ.
• Острая печеночная недостаточность (например, при отравлении грибами, лекарствами, вирусных гепатитах).
• Портокавальное шунтирование (хирургическое или спонтанное), когда кровь из кишечника, насыщенная токсинами, минует печень и попадает прямо в системный кровоток.

Пусковым фактором эпизода ПЭ часто становятся: желудочно-кишечное кровотечение (например, из варикозных вен пищевода), инфекции, запор, избыточное потребление белка с пищей, прием седативных препаратов или нарушение электролитного баланса.

Главный патогенетический механизм — накопление в крови аммиака и других нейротоксинов (фенолы, меркаптаны), которые в норме обезвреживаются печенью. Они нарушают энергетический обмен в клетках мозга, вызывают отек и дисфункцию астроцитов — вспомогательных клеток нервной ткани.

Симптомы печеночной энцефалопатии у взрослых

Симптомы варьируются от едва заметных изменений до глубокой комы. Для оценки тяжести состояния используется Западно-Хейверская шкала, выделяющая несколько стадий (степеней).

Стадия 1 (Продромальная)

• Незначительные изменения личности и поведения (эйфория или подавленность).
• Нарушения ритма сна и бодрствования (сонливость днем, бессонница ночью).
• Снижение концентрации внимания.
• Легкий тремор (дрожание) рук.

Стадия 2 (Стадия прекомы I)

• Выраженная сонливость, заторможенность.
• Дезориентация во времени и пространстве.
• Неадекватное поведение, апатия или агрессия.
• Появление астериксиса («хлопающего тремора») — неритмичные подергивания кистей при вытянутых руках.
• Запах «печеночный» изо рта (foetor hepaticus).

Стадия 3 (Стадия прекомы II)

• Сопор (пациент реагирует только на сильные раздражители).
• Полная дезориентация.
• Выраженная спутанность сознания, бред.
• Мышечные подергивания, гиперрефлексия.

Стадия 4 (Кома)

• Полная утрата сознания, отсутствие реакции на боль.
• Исчезновение рефлексов.
• Нарушения дыхания и кровообращения.

Минимальная (латентная) печеночная энцефалопатия проявляется лишь subtle когнитивными нарушениями: замедлением реакции, ухудшением мелкой моторики и памяти, которые выявляются при специальном нейропсихологическом тестировании.

Способы и методы лечения

Лечение печеночной энцефалопатии — комплексное и направлено на устранение причины, снижение уровня аммиака и других токсинов, а также коррекцию симптомов.

1. Устранение провоцирующих факторов

Это первый и обязательный шаг: остановка кровотечения, лечение инфекции антибиотиками, коррекция электролитных нарушений, отмена седативных препаратов.

2. Диетотерапия

В острой фазе ограничивают потребление белка до 20-30 г/сут., с улучшением состояния постепенно увеличивают до 1-1.5 г на кг веса, отдавая предпочтение растительным белкам. Питание дробное, малыми порциями.

3. Медикаментозная терапия

• Лактулоза — основной препарат. Это синтетический сахар, который не всасывается в кишечнике, закисляет его содержимое, связывает аммиак и ускоряет его выведение. Доза подбирается индивидуально до достижения 2-3 мягких стулов в день.
• Рифаксимин — невсасывающийся антибиотик, подавляющий продукцию аммиака кишечными бактериями. Часто применяется в комбинации с лактулозой.
• L-орнитин-L-аспартат (LOLA) — препарат, активирующий обезвреживание аммиака в печени и мышцах. Применяется внутривенно или перорально.
• Цинк — его дефицит часто встречается при циррозе и усугубляет ПЭ. Препараты цинка назначают для коррекции.

4. Радикальные методы

При неэффективности консервативной терапии и прогрессирующей печеночной недостаточности единственным спасением может стать трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

Прогноз напрямую зависит от тяжести основного заболевания печени. Эпизоды ПЭ при циррозе ухудшают общий прогноз. Профилактика рецидивов включает строгое соблюдение диеты, регулярный прием лактулозы или рифаксимина по назначению врача, предотвращение запоров и избегание провоцирующих факторов.

Печеночная энцефалопатия — серьезное осложнение, требующее немедленного обращения за медицинской помощью. Ранняя диагностика и адекватное лечение позволяют купировать симптомы и улучшить качество жизни пациента.